Botulinumtoksin A

Kilde: Dystonia Medical Research Foundation. Informasjon om bruk av botulinumtoksin-injeksjoner ved behandling av dystoni. Teksten er oversatt av Linn Bergstrøm og revidert av overlege, dr.med, Emilia Kerty, Rikshospitalet (1997). Ny revisjon av overlege, PhD, Kenn Freddy Pedersen, Stavanger Universitetssjukehus (2017).

Hvor er det naturlig å finne botulinumtoksin?
Botulinumtoksin produseres av bakterien Clostridium botulinum, som forekommer naturlig i jord og vann. Bakterien er vanligvis uvirksom i flere år, men kan under visse forhold aktiveres og produserer da botulinumtoksin. Dette kan blant annet skje når grønnsaker eller kjøttprodukter smittet med Clostridium lagres i en lufttett beholder. Spiser man denne maten, kan det resultere i en form for matforgiftning som kalles botulisme. Retningslinjene for produksjon og pakking av matprodukter medfører i dag minimal risiko for botulisme.

Hvor lenge har man kjent til botulinumtoksin?
Botulisme har vært kjent siden romertiden. I middelalderen satte man i gang hygieniske tiltak for å forhindre epidemier med botulisme. I forrige århundre oppdaget man forbindelsen mellom botulisme, Clostridium-bakterien og eksistensen av botulinumtoksin. Gjennom dyreforsøk og molekylær biologisk forskning kan man nå beskrive stoffets spesifikke egenskaper og virkning.

Hvordan ble behandling med botulinumtoksin utviklet?
I midten av 1970-årene søkte den amerikanske øyelegen Alan Scott etter et stoff som kunne redusere enkelte øyemusklers aktivitet, for å redusere plagene ved skjeling. Han lyktes til slutt med botulinumtoksin. Kort tid etter ble botulinumtoksin benyttet også i behandling av overaktive muskler rundt øynene. Siden blepharospasme var en kjent nevrologisk lidelse, ble botulinumtoksin snart brukt i behandling av andre nevrologiske bevegelsesforstyrrelser, med stor suksess.

Hvordan virker botulinumtoksin?
Ufrivillige bevegelser genereres via elektriske impulser fra visse deler av hjernen, hjernestammen og ryggmargen. Herfra ledes impulsene videre til det perifere nervesystemet. I enden av de perifere nervene lagres transmittorsubstansen acetylcholin. Når en nerveimpuls når dette punktet, frigjøres acetylcholin og overfører nerveimpulser til muskelen, som da trekker seg sammen. Ved å injisere botulinumtoksin i en muskel hindrer man frigjøringen av acetylcholin. Dette resulterer i en lokal lammelse av denne muskelen. For å oppnå best mulig resultater i behandlingen med botulinumtoksin, er det nødvendig å finne de overaktive musklene som gir de kliniske symptomene. Den nødvendige dosen av stoffet som trengs for å normalisere aktiviteten må nøye bestemmes.

Hvor trygg er behandlingen med botulinumtoksin?
Prosedyren er trygg. Mengden som brukes i behandlingen utgjør kun noen få milliondeler av 1 gram. I tillegg holder botulinumtoksinet seg stort sett på injeksjonsstedet, og påvirker ikke vitale organer.

Hva slags bivirkninger gir denne behandlingen?
Der er ingen alvorlige bivirkninger. Midlertidig nedsatt muskelkraft i det injiserte området kan forekomme.

Er behandling med botulinumtoksin smertefull?
Botulinumtoksin må injiseres i de overaktive musklene. Det er vanlig med 1 til 3 injeksjoner per muskel. Siden sprøytespissene er tynne, forekommer det vanligvis ikke noen betydelig eller varig smerte (varierer i forhold til den enkelte pasients smerteterskel).

Når blir effekten av behandlingen synlig?
Effekten viser seg vanligvis innen 3 til 10 dager. Den maksimale effekten opptrer normalt etter 10 dager til 3 uker, men kan variere fra pasient til pasient.

Hvor lenge virker toksinet?
Effekten varer vanligvis i 2 – 4 måneder. Etter dette avtar virkningen over en periode på flere uker. Etter 6 måneder er effekten normalt borte.

På hvilken måte har behandling med botulinumtoksin vist seg å være effektiv?
Botulinumtoksin har vært brukt til behandling av pasienter siden 1980. Frem til i dag har mer enn 100.000 pasienter over hele verden blitt behandlet. En rekke publiserte artikler vedrørende bruk av botulinumtoksin har vist gode resultater når det gjelder reduksjon av forskjellige ufrivillige bevegelser.

Hvordan produseres botulinumtoksin?
Botulinumtoksin for terapeutisk bruk er et fullstendig biologisk utviklet produkt. Når visse deler av bakterien Clostridium botulinum legges i en næringsrik oppløsning, formerer den seg over en periode på flere dager til næringen er oppbrukt og bakterien dør. Ved hjelp av en komplisert teknisk prosess blir botulinumtoksin isolert, frysetørket og pakket i små flasker. I løpet av denne prosessen må styrken på botulinumtoksinet måles gjentatte ganger, for å sikre kvaliteten som kreves for at stoffet skal være både virkningsfullt og trygt. Botulinumtoksin er et sensibelt produkt, og det stilles derfor spesielle krav til lagring og transport av produktet. Før injeksjon oppløses toksinpulveret i saltvann og fortynnes.

Hvilke typer botulinumtoksin type A er tilgjengelig?
På nåværende tidspunkt (2017) finnes det 3 produkter som er godkjent over hele verden: Botox^®, Dysport^® og Xeomin^®.

Hvilke undersøkelser er nødvendig for å avgjøre om botulinumtoksin-behandling bør benyttes?
I tillegg til en grundig undersøkelse av alle pasientens symptomer, kan man utføre elektromyografi (EMG) for å fange opp hvilke muskler som er overaktive, og i hvilken grad. Flere store undersøkelser viser at en god klinisk undersøkelse er like bra som EMG.

Hvordan gis botulinumtoksin?
En nylaget oppløsning av medikamentet injiseres i den overaktive muskelen. Det benyttes engangssprøyter med tynn spiss. Dersom flere muskler er involvert kan det være nødvendig med flere injeksjoner.

Hvor lenge kan man gi behandling med botulinumtoksin?
Hittil er det ingenting som indikerer at behandlingen kun kan benyttes i en begrenset periode. Den dokumenterte pasientbehandlingen i USA siden begynnelsen av 1980-tallet og i Norge siden begynnelsen av 1990-tallet, viser at det ikke har skjedd noen forandring i behandlingens effektivitet over tid.

For hvilke pasienter anbefaler man ikke denne behandlingen?
Hittil er det ingenting som indikerer at enkelte pasientgrupper bør utelukkes fra denne behandlingen. For å være på den sikre siden bør ikke gravide kvinner behandles. For en pasient som bruker blodfortynnende medikamenter, må botulinumtoksininjeksjoner utføres med økt forsiktighet. Legen må i hvert enkelt tilfelle avgjøre om denne behandlingen kan benyttes, eller om en annen form for behandling er mer hensiktsmessig. Det er alltid viktig å informere sin lege hvis man bruker andre medikamenter. Enkelte typer antibiotika, eller andre medikamenter som påvirker nerveimpulsene i musklene, kan øke effekten av botulinumtoksin. Likevel kan pasienter vanligvis behandles med botulinumtoksin uansett hvilke andre medikamenter de bruker.

Kan behandlingen svikte?
Ja, den kan svikte på to måter. Den kan enten vise seg å være helt uten effekt, eller gi god effekt den første tiden, for så å avta ved etterfølgende behandlinger.

Hvor ofte svikter behandlingen?
Dette skjer forholdsvis sjelden. Forekomsten er vurdert til 5-10 % hos pasienter med cervikal dystoni og sjeldnere hos pasienter med andre former for dystoni. Indikasjoner tilsier en mulig tendens til redusert effekt ved bruk av veldig høye doser botulinumtoksin.

Hva kan årsaken til svikt i behandlingen være?
Det kan være mange årsaker til dette. Noen pasienter kan utvikle antistoffer mot toksinet, noe som resulterer i at toksinet ikke lenger virker. Andre årsaker er bruk av for lav dose av toksinet eller at injeksjonen settes i feil muskel, som ikke er ansvarlig for den ufrivillige bevegelsen.

Hvordan behandlet man dystoni før man startet med botulinumtoksin-behandling?
Dystoni ble behandlet medikamentelt og kirurgisk. Under de beste forholdene ble bedring kun påvist hos 1/3  av pasientene. Ved operasjon er det mulig enten å skjære over den overaktive muskelen, eller skjære over nerven som fører impulsene til muskelen. Det kan være vanskelig å nå frem til den riktige muskelen, og andre muskler kan etter hvert begynne med ukontrollerte sammentrekninger. I mange tilfeller vil også nerven utvikle nye grener. Dette kan også forekomme etter at man har kuttet over en muskel. På denne måten ødelegges effekten som operasjonen har gitt. En annen teknikk som har vært forsøkt er kirurgisk å ødelegge små områder av hjernen.

Hvordan virker botulinumtoksin mot cervikal dystoni (spasmodisk tortiollis)?
Etter å ha lokalisert hvilke muskler som er overaktive og i hvilken grad, settes 1 eller flere injeksjoner i hver av de overaktige musklene. Etter 4 til 5 dager blir forandringen tydelig, og spasmene begynner å avta. Etter 3-4 uker bør den maksimale effekten evalueres. I denne perioden vil også smerten forbundet med dystonien vanligvis begynne å avta.

Hvor effektive er injeksjonene?
Selv om resultatene varierer, opplever de fleste pasientene at spasmene reduseres med 70 -90 %.

Hvilke bivirkninger gir behandlingen?
Pasienter kan oppleve svelgevansker eller at nakkemusklene svekkes, slik at hodet blir vanskeligere å løfte opp. Begge bivirkningene er midlertidige. Pasienten kan også oppleve redusert kontroll av hodet når vedkommende skal reise seg fra liggende stilling eller forsøker å se opp samtidig som man bøyer seg fremover. Hvis bivirkninger forekommer, varer de vanligvis i 1 til 2 uker.

Hvordan brukes botulinumtoksin mot ansiktsdystoni?
Ansiktsdystoni inkluderer blepharospasme, Meiges syndrom og oromandibular dystoni. Ved blepharospasme injiseres små mengder botulinumtoksin i muskelene rundt øynene. Tre til 4 injeksjoner er vanligvis nødvendig. Dette har vist seg effektivt når det gjelder å holde øyelokkene åpne. Unntakene er når blunkingen er fremkalt av sterkt lys, trekk eller lesing i lange perioder. Andre ansiktsmuskler kan behandles på tilsvarende måte.

Hvilke bivirkninger gir behandlingen?
Ved blepharospasme kan behandlingen medføre forbigående nedhengende øyelokk. Det kan også oppstå dobbeltsyn de 2 første ukene etter behandlingen. Kun 5 % av pasientene har opplevd å få rødt øye etter injeksjoner. Blåmerker på injeksjonsstedet kan forekomme uten at det har noen funksjonell betydning.

Hvordan brukes botulinumtoksin mot laryngeal dystoni (spasmodisk dysfoni)?
I slike tilfeller injiseres små mengder botulinumtoksin inn i stemmebåndsmusklene. Da dette er et følsomt område, benytter man lokalbedøvelse. Injeksjonene gis gjennom huden på halsen, og man benytter da EMG til å kontrollere injeksjonsnålens posisjon. Dette er en vanskelig prosedyre som krever spesialkompetanse.

Hvor effektive er disse injeksjonene?
Hos nesten alle pasienter lykkes det å forbedre stemmekvaliteten. Virkningen varer i 3 – 5 måneder og forbedres ved hjelp av taletrening.

Hvilke bivirkninger gir behandlingen?
Av og til kan pasienten oppleve at stemmen blir noe svak eller hes i 2 til 3 uker etter behandlingen. Svelgvansker kan også opptre hos enkelte.

Hvordan behandler man dystoni i vanskelige tilfeller?
Å bruke botulinumtoksin mot skrivedystoni er vanligvis vanskelig, og innebærer nøyaktig undersøkelse og ofte bruk av EMG under selve injeksjonene. Injeksjoner settes i musklene i over- og underarmen samt av og til i hånden. Muligheten for at musklene samtidig svekkes gjør denne behandlingen vanskelig. Dette problemet kan unngås ved å eksperimentere med ulike doser, slik at man til slutt finner den dosen som gir best virkning, og minst bivirkninger. I svært behandlingsresistente tilfeller kan man nå tilby dyp hjernestimulering (DBS). Den beste dokumentasjon finnes for generalisert og segmental dystoni, men det er nylig også vist klar effekt av DBS ved cervikal dystoni. Se for øvrig eget avsnitt om DBS ved dystoni.

Tilleggsbehandling
Fysioterapi er ofte nyttig som tilleggsbehandling, særlig ved cervikal eller mer generell dystoni. Behandlingen kan bidra til avspenning av overaktive muskler og således føre til smertelindring. Se for øvrig eget avsnitt om fysioterapibehandling ved dystoni. Smertestillende eller beroligende medikamenter kan brukes i noen tilfeller, men behandlingen bør begrenses til kortere perioder.

Det er også viktig for pasienten å kjenne til symptomer og prognose ved sykdommen samt mulige behandlingsalternativer. En selvhjelp- eller støttegruppe kan også være til hjelp, for eksempel lokale dystoniforeninger. Her får vedkommende muligheten til å lære samt diskutere symptomer og behandling av dystoni med andre i samme situasjon.

Hvilke fordeler kan forventes av botulinumtoksin-behandling?
Behandlingen demper symptomene effektivt ved å redusere smerten og de ukontrollerte bevegelsene som er forbundet med sykdommene. Dette fører ofte til økt livskvalitet.