Dystoni og dyp hjernestimulering

Teksten på denne siden er skrevet av overlege dr. med. Inger Marie Skogseid, Nevrologisk avdeling, Oslo universitetssykehus – Rikshospitalet, i samarbeid med Norsk Dystoniforening.

Dystoni skyldes forstyrrelser i hjernens styring av muskler, og pasienter med dystoni har gjentatte ufrivillige bevegelser, som skjelvinger eller mer vridende bevegelser, og kan utvikle feilstillinger eller unormal kroppsholdning. De ufrivillige bevegelsene kan ramme muskler lokalt i ett kroppsområde (fokal dystoni), som muskler rundt øynene, i halsen og nakken, i en arm eller en fot, eller muskler i en større region som både halsen og armene (segmental dystoni), armen og foten på samme side (hemidystoni), eller hele kroppen (generalisert dystoni).

Dyp hjernestimulering (DBS) har de siste 15 – 25 år vært brukt som en effektiv behandlingsmetode for dystoni samt andre bevegelsesforstyrrelser som Parkinsons sykdom og tremor (skjelving). Dyp hjernestimulering gis bare til pasienter som ikke har god nok effekt av medisiner, inkludert botulinumtoksin. I Norge har dyp hjernestimulering vært brukt i behandlingen av dystonipasienter siden 2003, og de fleste pasientene har vært operert ved Oslo universitetssykehus (OUS) – Rikshospitalet. St Olavs hospital opererer også DBS-pasienter i Norge.

Hva er dyp hjernestimulering?

Hjerneceller «snakker» med hverandre ved hjelp av elektriske impulser og kjemiske signaler. Dyp hjernestimulering er en behandlingsmetode der hjernecellenes egne impulser påvirkes ved elektrisk strøm. Strømmen sendes ut til hjernevevet gjennom elektroder. Elektroden(e) legges inn i et bestemt område av hjernen. Elektrodene kobles via ledninger som legges under huden på hodet og halsen til en kombinert impulsgenerator og batteri som plasseres under huden på pasientens bryst (eller mave). Impulsgeneratoren programmeres av nevrolog til å levere en konstant strøm av elektriske impulser til de bestemte målområdene i hjernen for å bedre pasientens symptomer.

Det mest aktuelle målområdet for dyp hjernestimulering ved dystoni heter Globus Pallidus internus (GPi). Det er dette målområdet som har vært brukt hos pasienter som er med i de beste og mest anerkjente studiene av dyp hjernestimulering ved dystoni, og som det refereres til her. Målområdet GPi ligger ca. 6 – 7 centimeter fra hjernens overflate og ca. 2 cm fra midtlinjen av hodet.

Hvordan virker dyp hjernestimulering?

Det er ikke helt klart hvordan dyp hjernestimulering virker. Men ved å stimulere hjernecellene med en høyfrekvent strøm, vil de hjernecellene som påvirkes ikke lenger kunne sende sine signaler videre til andre områder av hjernen. Ved dystoni har det oppstått en feil i videreformidling av nervesignaler mellom viktige knutepunkter i hjernen som styrer viljestyrte bevegelser. Man kan da si at effekten av dyp hjernestimulering ved dystoni består i å dempe disse feilsignalene, slik at de områdene som styrer viljestyrte bevegelser unngår å motta disse. Over tid vil da disse områdene fungere mer normalt. Dette er en av grunnene til at det tar tid å oppnå full effekt av dyp hjernestimulering. En annen grunn er at strømmen må justeres gradvis opp over tid.

Hvilke dystonipasienter kan vurderes for dyp hjernestimulering, og hvor god er effekten?

Ikke alle dystonipasienter egner seg for dyp hjernestimulering. Riktig utvelgelse av pasienter er en av de viktigste faktorene for at slik behandling skal virke på en god måte. Man har nå på verdensbasis ca. 15 års erfaring med denne behandlingsmetoden. Anbefalingene for hvilke dystonipasienter som egner seg best, baserer seg på erfaringer fra forskningsstudier av pasienter som har fått slik behandling. I studier er det funnet best effekt hos pasienter med primær eller isolert dystonisykdom. Det vil si hvor det ikke er funnet tegn til underliggende annen nevrologisk sykdom. Effekten er i disse tilfeller god (50 – 95 % bedring av dystoniskår) hos opptil 75 % av pasientene. Best dokumentasjon finnes for generalisert og segmental dystoni, som rammer flere av kroppens regioner. Men det er nylig også vist klar effekt av dyp hjernestimulering ved nakkedystoni, og vi har ved OUS god erfaring med at effekten av DBS også hos disse pasientene kan være svært god.

Det er viktig å være klar over at effekten vil variere fra pasient til pasient, og hos noen vil det ta lenger tid å oppnå full effekt av stimuleringen. Vi har i dag data som tyder på at full effekt først oppnås ca 1,5 år etter oppstart av stimulering, og i noen tilfeller kan man oppnå ytterligere bedring også etter dette.

Det er også sett effekt av dyp hjernestimulering hos pasienter som har sykdommer der dystoni er kombinert med andre bevegelsesforstyrrelser eller er symptom på en annen underliggende sykdom eller skade i nervesystemet. Hos disse pasientene er ofte bedringen mer begrenset og behandlingen kan ikke bedre andre nevrologiske symptomer enn de som skyldes dystoni.

Fysioterapi og individuelt tilpassede øvelser vil hos mange være en viktig supplerende behandling for å oppnå et mer normalt bevegelsesmønster igjen. Det kan kreve mye innsats fra pasienten, men resultatene vil gi videre motivasjon. For å kunne behandles med dyp hjernestimulering er det viktig at pasienten (eller nære pårørende) er i stand til å samarbeide om behandlingen. Dyp hjernestimulering kan generelt ikke tilbys pasienter som må bruke sterke blodfortynnende legemidler(antikoagulantia), eller som har andre sykdommer som i betydelig grad øker risikoen for komplikasjoner av operasjon/behandling.

Hvilke undersøkelser må gjøres ved utredning for dyp hjernestimulering?

Alle pasienter vurderes først ved den nevrologiske avdelingen i pasientens lokale sykehus og får medikamentell behandling der. Henvisning av pasienter for vurdering for dyp hjernestimulering for dystoni sendes så til nevrologisk avdeling, OUS-Rikshospitalet. Ved OUS-Rikshospitalet foretar man undersøkelser for å sikre korrekt diagnose og at relevant medikamentell behandling, inkludert botulinumtoksin injeksjoner, er tilstrekkelig utprøvd. Nevrolog undersøker pasienten grundig i forhold til dystoniens utbredelse i kroppen og alvorlighetsgrad. Andre nevrologiske funn sjekkes også. Det er vanlig at pasientene også får en samtale/ vurdering hos psykiater. Som regel har pasientene allerede tatt MR (magnettomografi) hos henvisende nevrolog, men MR vil ofte bli gjentatt og i noen tilfeller kan også andre billeddiagnostiske undersøkelser bli foretatt. Det kan også være aktuelt å foreta blod- og urinprøver. En sjelden gang blir også spinalvæsken undersøkt. Endelig avgjørelse om pasienten vil få tilbud om operasjon og behandling med dyp hjernestimulering tas i et felles møte mellom flere nevrologer og nevrokirurger som samlet har omfattende erfaring fra slik behandling.

Hvordan foregår operasjonen?

Pasienten legges gjerne inn et par dager før inngrepet for å klargjøres for operasjon. Ved start av operasjonen må alt hår på hodet barberes vekk på grunn av infeksjonsfaren. Operasjonen foregår underfull narkose. Etter at pasienten er lagt i narkose, fester nevrokirurgen en metallramme på pasientens hode. Så gjøres en computertomografi (CT) – undersøkelse. Denne røntgenundersøkelsen sammenstilles med MR-bilder tatt dagen før (eller opp til noen uker før) i et dataprogram. Nevrokirurg og nevrolog planlegger målområdet i hjernen utifra MR-bildene. Nevrokirurg beregner da hvor disse målpunktene ligger i forhold til den metallrammen som pasienten har fått festet til hodet. På denne måten kan man nøyaktig beregne akkurat hvor og hvordan elektroden skal føres ned. For å komme til med elektrodene bores det et hull på hver side av hodeskallen og det lages en åpning i den harde hjernehinnen som ligger utenpå hjernen. Den siste centimeteren på vei ned til det beregnede målområdet lytter vi med elektroder til signaler fra hjernecellene og dette hjelper oss til å vite at vi har kommet til Globus Pallidus internus. Det gjøres også testing av elektrodene med strøm under operasjonen for å sjekke at elektrodene ligger i riktig avstand til viktige nervebaner.

Elektrodene festes til skallen på en trygg måte. Disse punktene i skallen blir for skallede synlige som små utbukninger («horn») etter operasjonen. Elektrodene kobles deretter til forlengelsesledninger som føres under huden på hodet og halsen, og ned til underhuden på brystet. Her kobles de til en kombinert impulsgenerator og batteri. Impulsgeneratoren kan styres utenfra av nevrolog og etterhvert også av pasienten ved hjelp av en pasientkontrollør. Pasienten ligger det første døgnet på nevrokirurgisk overvåkningsavdeling, og flyttes vanligvis dagen etter til nevrologisk avdeling hvor all videre oppfølging og justering av stimulator skjer. Vanligvis er man oppegående dagen etter inngrepet, og kan skrives ut/reise hjem 8-10 dager etter inngrepet.

Hvilken effekt kan forventes og hvilke bivirkninger kan slik behandling gi?

Den vanligste bivirkningen ved stimulering av GPi ved dystoni er litt sløret/lett utydelig tale. Dette er ofte en forbigående bivirkning etter en justering med økning av strømmen, men i noen tilfeller må pasienten akseptere en viss reduksjon av tydelighet ved tale for å beholde god effekt på dystonien. Andre bivirkninger kan være nummenhet i en hånd eller i munnvik/kinn, eller litt reduserte finmotoriske evner i en hånd. Komplikasjoner til selve operasjonen er sjeldne, men forekommer. Blødning eller blodpropp, som kan gi et hjerneslag-liknende bilde med halvsidige lammelser og eventuelt også tap av språkevne, er den mest alvorlige komplikasjonen og forekommer hos ca. 0,5 %. Infeksjon i det implanterte systemet forekommer hos ca. 5 – 8 % av pasientene og vil ofte medføre avbrudd i behandlingen over noen måneder.

Dyp hjernestimulering bør vurderes hos alle pasienter med vedvarende, plagsom dystoni og redusert livskvalitet til tross for optimal medikamentell behandling. Ved primære/isolerte generaliserte, segmentale og uttalte fokale cervicale dystonier er effekten ofte på sikt svært god og bivirkninger som regel milde og i de fleste tilfeller forbigående. Ved svært uttalt sekundær dystoni kan behandlingen også ha betydelig effekt, men effekten er mer uforutsigbar og risiko for komplikasjoner er noe høyere. Som allerede nevnt vil bedring av dystonien skje gradvis etter at stimulerings-behandlingen er startet. Graden av bedring vil variere. Gjennomsnittlig bedring av dystoniskår som er sett i kontrollerte studier, er fra 30 – 50 % bedring ved 6 måneder og 50 – 70 % etter 3 – 5 år. Effekten av behandlingen ser ut til å vare ved så lenge stimuleringen pågår. Ved avbrudd av behandlingen grunnet feil eller skade på elektrode, oppbrukt batteri eller hvis stimulatorboksen må fjernes på grunn av infeksjon, kommer dystonien tilbake. I noen tilfeller kan man se en forverring igjen av dystonien over tid, på tross av at behandlingen fungerer slik den skal.

Videre oppfølging etter operasjonen.

Noen få dager etter utskrivelse må stingene fra operasjonssårene fjernes. Dette skjer hos fastlegen. Det er vanlig at første sykehuskontroll etter operasjonen skjer 4-6 uker etter utskrivelse. I mellomtiden er pasienten sykemeldt og tar det med ro hjemme. For noen vil en lengre sykemeldingsperiode være aktuelt. Kontrollene på sykehuset skjer gjerne ved en kort innleggelse (1-3 døgn), slik at vi har tid til å observere effekter og eventuelle bivirkninger ved justering av strømmen i stimulatoren. Det første året er det vanlig med kontroll på sykehuset hver 3. måned. Deretter oftest hver 6. måned. Med stabil og god effekt av stimulatoren er det etter hvert nok med kontroll en gang i året eller enda sjeldnere.

Særlig hos pasienter med nakkedystoni og mer omfattende dystonier, vil fysioterapi være et viktig element i oppfølgingen av pasienter som får dyp hjernestimulering. Grunnet effekten av dyp hjernestimulering vil fysioterapi kunne ha en bedre effekt i denne fasen og fremskynde bedring av feilstillinger og god kroppskontroll. Nedenfor er derfor strategier for fysioterapi ved dystoni kort omtalt. Dyp hjernestimulering medfører som oftest en betydelig reduksjon av smerter som pasienten har hatt som følge av dystonien før operasjonen. Mange vil kunne redusere på og etter hvert slutte med smertestillende medisiner. Også andre medisiner som noen pasienter bruker mot dystonien, vil ofte kunne trappes gradvis ned i løpet av første 1/2 – 1 år med stimulatorbehandling.

Det er to typer batterier for stimulatorer; et som kan lades opp og et som ikke kan lades opp. Et oppladbart batteri kan vare i mange år, mens de ikke-oppladbare batteriene må skiftes etter 2-5 år (avhengig av hvor høy strøm som brukes). Skifte av stimulatorbatteri innebærer en liten operasjon i lokalbedøvelse og foregår som regel helt ukomplisert, men kan på linje med primæroperasjonen innebærer en risiko for infeksjon.

Praktiske råd ved DBS-stimulator:

• Målet med operasjonen er at en skal kunne leve mest mulig som en ønsker.
• Dykking eller trykkammer – en bør rådføre seg med legen om virkningene av høyt trykk før de dykker eller oppholder seg i et trykkammer. Dykking dypere enn 10 meter (33 fot) er ikke anbefalt.
• Store høyder påvirker ikke nervestimulatoren.
• Pasientene må alltid informere helsepersonell om at de har et implantert nervestimuleringssystem, før de gjennomgår en medisinsk prosedyre.
• Det finnes en mulighet for at det kan oppstå en interaksjon mellom nervestimuleringssystemet og utstyret som brukes under prosedyren, selv om begge virker som de skal. De fleste rutinemessige diagnostiske prosedyrer, som gjennomlysning og røntgen (inkludert CT), forventes ikke å påvirke driften av systemet.
• Legen som bestiller prosedyren, bør kontakte legen som utførte implantasjonen, eller den foreskrivende legen for å avklare om det er hensiktsmessig at nervestimulatoren slås av. Eksempler på undersøkelser hvor stimulatoren bør være avslått er EEG, EKG og nevrografi/EMG – hvis ikke vil registreringen kunne gi et unøyaktig resultat. Ved operasjoner og MR undersøkelser skal stimulatoren være avslått på grunn av sikkerhet.
• For noen DBS systemer er det mulig å gjøre MR undersøkelser av hele kroppen. Behandlende nevrolog og radiolog vil alltid undersøke om det lar seg gjøre.
• Pasienter som har implantert DBS-system kan ikke få terapeutisk ultralyd-behandling hos fysioterapeut, mens vanlig diagnostisk ultralyd kan utføres uten problemer.
• Under operasjoner brukes som oftest diatermi, når en har en stimulator skal det alltid brukes bipolar diatermi. Ved spørsmål om dette kan behandlende lege ta kontakt implantasjonssenteret.
• DBS-nervestimulatorer skal ikke bli påvirket av normal bruk av elektriske apparater, for eksempel husholdningsapparater, elektrisk verktøy, mikrobølgeovner, systemer med RF-sendere eller mikrobølgesendere. Et kraftig magnetfelt (elektromagnet eller permanent magnet) kan endre nervestimuleringen fra på til av, eller fra av til på, men endrer ikke de programmerte parameterne.
• En bør unngå eller være forsiktige når en kommer i nærheten av følgende: tyveridetektorer, sikkerhetsportaler, store høyttalere med magneter, kraftledninger, elektriske understasjoner og kraftgeneratorer.
• Om en har mistanke om at et elektrisk apparat eller en magnet forstyrrer nervestimulatoren, må en flytte seg unna eller slå av apparatet.

Strategier ved fysioterapibehandling.

Fysioterapibehandling er for de fleste dystonipasienter svært viktig og kan være avgjørende for å opprettholde best mulig funksjonsevne. Valg av feil behandlings-strategi kan medføre at behandlingen trigger den dystone muskulaturen i stedet for å bidra til å dempe muskelspenningen. Fysioterapi kan redusere smerter. Studier viser at fysioterapi med spesifikke øvelser har positiv effekt i kombinasjon med botuliniumtoksin. Dagens fysioterapi bygger på teorier om at hjernen er plastisk dvs. har kapasitet til å reorganisere funksjoner. Bevegelseserfaring er avgjørende for å stimulere hjernens plastisitet.

Prinsipper for riktig fysioterapi ved dystoni:

• Ta utgangspunkt i hva som oppfattes som mest utfordrende.
• Ha fokus på en feilstilling om gangen.
• Fysioterapi og tilpassede øvelser er viktig for god holdning for å redusere spenningsnivået i sekundær muskulatur.
• Regelmessige repetisjoner er viktig for å stimulere hjernens plastisitet.

På våre nettsider www.dystoni.no er det oversikt over fysioterapeuter som har gjennomført kurs om fysioterapi ved dystoni i regi av Norsk Dystoniforening.